《2022年秋季学生开学前14天居家健康监测记录表》 《疫情防控入学承诺书》
海安市实验小学
2022年秋季学生开学前14天居家健康监测记录表
海安市实验小学 | 班级 |
| 学生姓名 |
| |||
班主任姓名 |
| 学生签字 |
| ||||
父亲 信息 | 父亲姓名 | 联系电话 | 工作单位 | 目前所在地 | 健康状况 | 签字 | 备注 |
|
|
|
|
|
|
| |
母亲 信息 | 母亲姓名 | 联系电话 | 工作单位 | 目前所在地 | 健康状况 | 签字 | 备注 |
|
|
|
|
|
|
| |
月 | 日 | 居家隔离情况 | 当日南通市外返海学生出发地点、到达时间地及同行人员，或计划返海时间。 | 备注 | |||
当日活动地点及接触者 （学生本人如离家外出或接触家庭成员以外人员须填写） | 居家共同家庭成员健康情况 （有无发热或咳嗽等） | 学生当日体温 | |||||
8 | 17 |
|
|
|
|
| |
8 | 18 |
|
|
|
|
| |
8 | 19 |
|
|
|
|
| |
8 | 20 |
|
|
|
|
| |
8 | 21 |
|
|
|
|
| |
8 | 22 |
|
|
|
|
| |
8 | 23 |
|
|
|
|
| |
8 | 24 |
|
|
|
|
| |
8 | 25 |
|
|
|
|
| |
8 | 26 |
|
|
|
|
| |
8 | 27 |
|
|
|
|
| |
8 | 28 |
|
|
|
|
| |
8 | 29 |
|
|
|
|
| |
8 | 30 |
|
|
|
|
| |
备注：开学前学生在家填写此表（从8月17日起），开学当天，所有学生携带此表（学生、家长签字）至学校报到。
附件2
疫情防控入学承诺书
（海安实小学生版）
学生姓名: 班级： 身份证号:
学生及其监护人承诺:
1.本人及其家庭成员没有新冠肺炎确诊病例或疑似病例。
2.本人及其家庭成员没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。
3.本人及其家庭成员过去14天没有与来自疫情重点地区或境外人员有密切接触。
4.本人及其家庭成员过去14天没有去过疫情重点地区或境外。
5.本人及其家庭成员没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。
6.目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷、嗅觉味觉减退或丧失等症状。
7.本人自愿分担复学复课期间疫情防控风险。
如存在以上任意一种情况,请详细说明接受健康管理、医治、相关健康检测情况:
以上信息均属实情,如有虚报,将承担相应的法律责任。
学生承诺人(签字): 家长承诺人(签字):
2022年 月 日
用户登录